各種申請書様式（事業者向け）

介護保険関連の各種様式です

個人番号（マイナンバー）を記入した申請書などの提出について

1.注意事項

注意事項 (PDFファイル: 161.9KB)

2.委任状

委任状 (Wordファイル: 15.6KB)

委任状 (PDFファイル: 65.1KB)

介護保険サービス関係

3.要介護要支援認定申請書

要介護要支援認定申請書 (Wordファイル: 41.0KB)

要介護要支援認定申請書 (PDFファイル: 230.3KB)

4.要介護認定区分変更申請書

要介護認定区分変更申請書 (Wordファイル: 35.3KB)

要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 221.0KB)

5.申請時添付メモ

申請時添付メモ (Wordファイル: 17.3KB)

申請時添付メモ (PDFファイル: 94.9KB)

6.被保険者証等再交付申請書

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 21.6KB)

被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 71.4KB)

7.認定申請取下げ書

認定申請取下げ書 (Wordファイル: 29.0KB)

認定申請取下げ書 (PDFファイル: 45.5KB)

8.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 23.1KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 280.7KB)

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 19.1KB)

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 300.1KB)

9.介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 38.0KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 89.8KB)

10.介護保険資格取得・異動・喪失届

介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 14.6KB)

介護保険資格取得・異動・喪失届 (PDFファイル: 97.7KB)

11.要介護認定等の資料提供に係る申請書

要介護認定等の資料提供に係る申請書 (Wordファイル: 34.5KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書 (PDFファイル: 99.9KB)

12.主治医意見書作成料請求書

主治医意見書作成料請求書 (Excelファイル: 34.0KB)

主治医意見書作成料請求書 (PDFファイル: 141.0KB)

13.軽度者に対する福祉用具貸与についての申請書

軽度者に対する福祉用具貸与についての申請書 (Excelファイル: 12.5KB)

軽度者に対する福祉用具貸与についての申請書 (PDFファイル: 58.4KB)

14.同居家族がいる場合の生活援助利用についての申請書

同居家族がいる場合の生活援助利用についての申請書 (Excelファイル: 12.7KB)

同居家族がいる場合の生活援助利用についての申請書 (PDFファイル: 56.2KB)

15.要介護認定期間の半数を超える短期入所の利用についての申請書

要介護認定期間の半数を超える短期入所の利用についての申請書 (Excelファイル: 12.3KB)

要介護認定期間の半数を超える短期入所の利用についての申請書 (PDFファイル: 57.9KB)

16.訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準を超えるケアプランについての届出書

訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準を超えるケアプランについての届出書 (Excelファイル: 12.9KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準を超えるケアプランについての届出書 (PDFファイル: 463.0KB)

17.過誤申立書

過誤申立書 (Excelファイル: 32.5KB)

過誤申立書 (PDFファイル: 130.2KB)

過誤申立書（記載例） (PDFファイル: 175.8KB)

過誤申立時の注意点等 (PDFファイル: 587.8KB)

18.介護保険住所地特例対象施設入退所（居）連絡票

介護保険住所地特例対象施設入退所（居）連絡票 (Wordファイル: 12.5KB)

介護保険住所地特例対象施設入退所（居）連絡票 (PDFファイル: 63.0KB)

19.介護保険適用除外者届出書（1号被保険者）

介護保険適用除外者届出書（1号被保険者） (Wordファイル: 43.0KB)

介護保険適用除外者届出書（1号被保険者） (PDFファイル: 87.2KB)

20.事故報告書（別紙様式）

事故報告書（別紙様式） (Excelファイル: 28.7KB)

事故報告書（別紙様式） (PDFファイル: 632.8KB)

21.介護保険福祉用具購入費支給申請書

介護保険福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 53.0KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 127.2KB)

22.介護保険住宅改修事前審査申請書

介護保険住宅改修事前審査申請書 (Wordファイル: 28.5KB)

介護保険住宅改修事前審査申請書 (PDFファイル: 74.9KB)

23.介護保険住宅改修申請書

介護保険住宅改修申請書 (Wordファイル: 51.5KB)

介護保険住宅改修申請書 (PDFファイル: 107.1KB)

24.介護保険住宅改修承諾書

介護保険住宅改修承諾書 (Wordファイル: 24.0KB)

介護保険住宅改修承諾書 (PDFファイル: 20.1KB)

25.住宅改修理由書

住宅改修理由書 (Excelファイル: 50.5KB)

住宅改修理由書 (PDFファイル: 136.4KB)

26.住宅改修理由書作成手数料申請書

住宅改修理由書作成手数料申請書 (Wordファイル: 35.0KB)

住宅改修理由書作成手数料申請書 (PDFファイル: 30.7KB)

27.介護保険福祉用具購入・住宅改修費受領委任払申請書

介護保険福祉用具購入・住宅改修費受領委任払申請書 (Wordファイル: 32.0KB)

介護保険福祉用具購入・住宅改修費受領委任払申請書 (PDFファイル: 72.1KB)

介護保険以外のサービス

28.基本チェックリスト

基本チェックリスト (Excelファイル: 37.5KB)

基本チェックリスト (PDFファイル: 145.8KB)

29.総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書

総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 (Wordファイル: 12.8KB)

総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 (PDFファイル: 82.9KB)

30.家族介護用品支給申請書

家族介護用品支給申請書 (Excelファイル: 46.5KB)

家族介護用品支給申請書 (PDFファイル: 45.8KB)

31.高齢者緊急通報装置設置申請書

高齢者緊急通報装置設置申請書 (Wordファイル: 22.8KB)

高齢者緊急通報装置設置申請書 (PDFファイル: 216.7KB)