各種申請書様式（事業者向け）
介護保険関連の各種様式です
ダウンロードしてご利用ください。詳細につきましては、お問い合わせください。
個人番号（マイナンバー）を記入した申請書などの提出について
平成28年1月1日以降から一部の申請書などにマイナンバーの記入欄がもうけられました。
つきましてはマイナンバーを記入済みの申請書などをご提出される場合の注意事項をお知らせいたしますのでご申請の際の参考にしてください。何卒ご協力をお願いいたします。
| 項目名 | 番号 | 様式名 |
Word
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| 共通 | 1 | 注意事項 | ||
| 共通 | 2 | 委任状 | Word | |
| 認定 | 3 | 要介護要支援認定申請書 | Word | |
| 認定 | 4 | 要介護認定区分変更申請書 | Word | |
| 認定 | 5 | 申請時添付メモ | Word | |
| 再交付 | 6 | 被保険者証等再交付申請書 | Word | |
| 認定取下 | 7 | 認定申請取下げ書 | Word |
介護保険サービス関係
| 項目名 | 番号 | 様式名 |
Word
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| ケアプラン | 8 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Word | |
| ケアプラン | 8 | 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） | Word | |
| ケアプラン | 9 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 | Word | |
| 資格 | 10 | 介護保険資格取得・異動・喪失届 | Word | |
| 資料提供 | 11 | 要介護認定等の資料提供に係る申請書 | Word | |
| 請求書 | 12 | 主治医意見書作成料請求書 | Excel | |
| 軽度者申請 | 13 | 軽度者に対する福祉用具貸与についての申請書 | Excel | |
| 同居申請 | 14 | 同居家族がいる場合の生活援助利用についての申請書 | Excel | |
| ロング ショート |
15 | 要介護認定期間の半数を超える短期入所の利用についての申請書 | Excel | |
| 回数超過 | 16 | 訪問介護（生活援助中心型）の回数が基準を超えるケアプランについての届出書 | Excel |
過誤・資格・福祉用具・住宅関係
| 項目名 | 番号 | 様式名 |
Word
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| 過誤 | 17 | 過誤申立書 | Excel | |
| 過誤 | 17 | 過誤申立時の注意点等 | ||
| 資格 | 18 | 介護保険住所地特例対象施設入退所（居）連絡票 | Word | |
| 資格 | 19 | 介護保険適用除外者届出書（1号被保険者） | Word | |
| 事故 | 20 | 事故報告書（別紙様式） | Excel | |
| 福祉用具 | 21 | 介護保険福祉用具購入費支給申請書 | Word | |
| 住宅改修 | 22 | 介護保険住宅改修事前審査申請書 | Word | |
| 住宅改修 | 23 | 介護保険住宅改修申請書 | Word | |
| 住宅改修 | 24 | 介護保険住宅改修承諾書 | Word | |
| 住宅改修 | 25 | 住宅改修理由書 | Excel | |
| 住宅改修 | 26 | 住宅改修理由書作成手数料申請書 | Word | |
| 用具・住宅 | 27 | 介護保険福祉用具購入・住宅改修費受領委任払申請書 | Word | |
| 予防 | 28 | フレイル基本チェックリスト | Excel | |
| 予防 | 29 | 総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 | Word | |
| おむつ | 30 | 家族介護用品支給申請書 | Excel | |
| 緊急 | 31 | 高齢者緊急通報装置設置申請書 | Word |
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号：0978-27-8149
ファックス：0978-32-2331
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更新日：2025年04月09日