各種申請書様式(利用者向け)

更新日:2022年03月30日

介護保険関連の各種様式です

 ダウンロードしてご利用ください。詳細につきましては、お問い合わせください。

個人番号(マイナンバー)を記入した申請書などの提出について

平成28年1月1日以降から一部の申請書などにマイナンバーの記入欄がもうけられました。

つきましてはマイナンバーを記入済みの申請書などをご提出される場合の注意事項をお知らせいたしますのでご申請の際の参考にしてください。何卒ご協力をお願いいたします。

1.注意事項

2.委任状

要介護認定関係

3.要介護要支援認定申請書

4.要介護認定区分変更申請書

5.申請時添付メモ

6.被保険者証等再交付申請書

7.認定申請取下げ書

介護保険サービス関係

8.介護保険料減免申請関係書

9.障害者控除対象者認定申請関係書類

10.介護保険高額介護サービス費支給申請兼請求書

11.介護保険負担限度額認定申請書・同意書

令和3年7月31日までのサービス利用がある場合

(注意)令和3年8月以降も引き続きサービスを利用される場合は、下記の「介護保険負担限度額認定申請書・同意書(適用期限令和3年8月1日から)」も併せてご提出ください。

令和3年8月1日からのサービス利用がある場合

12.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

13.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

14.介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

15.介護保険資格取得・異動・喪失届

16.介護保険適用除外者届出書(1号被保険者)

介護保険以外のサービス

17.家族介護用品支給申請書

18.家族介護慰労事業申請書

19.高齢者緊急通報装置設置申請書

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階

電話番号:0978-27-8149
ファックス:0978-32-2331

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