各種申請書様式（利用者向け）
介護保険関連の各種様式です
ダウンロードしてご利用ください。詳細につきましては、お問い合わせください。
個人番号（マイナンバー）を記入した申請書などの提出について
平成28年1月1日以降から一部の申請書などにマイナンバーの記入欄がもうけられました。
つきましてはマイナンバーを記入済みの申請書などをご提出される場合の注意事項をお知らせいたしますのでご申請の際の参考にしてください。何卒ご協力をお願いいたします。
| 項目名 | 番号 | 様式名 |
Word等
|
PDF |
| 共通 | 1 | 注意事項 | ||
| 共通 | 2 | 委任状 | Word | |
| 認定 | 3 | 要介護要支援認定申請書 | Word | |
| 認定 | 4 | 要介護認定区分変更申請書 | Word | |
| 認定 | 5 | 申請時添付メモ | Word | |
| 再交付 | 6 | 被保険者証等再交付申請書 | Word | |
| 認定取下 | 7 | 認定申請取下げ書 | Word |
介護保険サービス関係
| 項目名 | 番号 | 様式名 |
Word等
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PDF |
| 保険料 | 8 | 介護保険料減免申請関係書 | Word | |
| 障害者控除 | 9 | 障害者控除対象者認定申請関係書類 | Word | |
| 高額介護 | 10 | 高額介護サービス費支給申請兼請求書 | Word | |
| 施設入所 | 11 | 介護保険負担限度額認定申請書・同意書 | Word | |
| 施設入所 | 12 | 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | Excel | |
| ケアプラン | 13 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Word | |
| ケアプラン | 14 | 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 | Excel | |
| 資格 | 15 | 介護保険資格取得・異動・喪失届 | Word | |
| 資格 | 16 | 介護保険適用除外者届出書（1号被保険者） | Word |
介護保険以外のサービス
| 項目名 | 番号 | 様式名 |
Word等
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PDF |
| おむつ | 17 | 家族介護用品支給申請書 | Excel | |
| 在宅介護 | 18 | 家族介護慰労事業申請書 | Excel | |
| 緊急 | 19 | 緊急通報装置申請書 | Word |
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号：0978-27-8149
ファックス：0978-32-2331
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更新日：2025年04月09日