各種申請書様式（利用者向け）

介護保険関連の各種様式です

個人番号（マイナンバー）を記入した申請書などの提出について

1.注意事項

注意事項 (PDFファイル: 161.9KB)

2.委任状

委任状 (Wordファイル: 15.6KB)

委任状 (PDFファイル: 65.1KB)

要介護認定関係

3.要介護要支援認定申請書

要介護要支援認定申請書 (Wordファイル: 31.8KB)

要介護要支援認定申請書 (PDFファイル: 124.5KB)

4.要介護認定区分変更申請書

要介護認定区分変更申請書 (Wordファイル: 25.7KB)

要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 113.2KB)

5.申請時添付メモ

申請時添付メモ (Wordファイル: 17.3KB)

申請時添付メモ (PDFファイル: 94.9KB)

6.被保険者証等再交付申請書

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 21.6KB)

被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 71.4KB)

7.認定申請取下げ書

認定申請取下げ書 (Wordファイル: 29.0KB)

認定申請取下げ書 (PDFファイル: 45.7KB)

介護保険サービス関係

8.介護保険料減免申請関係書

介護保険料減免申請関係書 (Wordファイル: 61.5KB)

介護保険料減免申請関係書 (PDFファイル: 178.9KB)

9.障害者控除対象者認定申請関係書類

障害者控除対象者認定申請関係書類 (Wordファイル: 43.5KB)

障害者控除対象者認定申請関係書類 (PDFファイル: 178.4KB)

10.介護保険高額介護サービス費支給申請兼請求書

介護保険高額介護サービス費支給申請兼請求書 (Wordファイル: 24.3KB)

介護保険高額介護サービス費支給申請兼請求書 (PDFファイル: 129.1KB)

11.介護保険負担限度額認定申請書・同意書

令和3年7月31日までのサービス利用がある場合

介護保険負担限度額認定申請書・同意書（適用期限令和3年7月31日まで） (Wordファイル: 33.3KB)

介護保険負担限度額認定申請書・同意書（適用期限令和3年7月31日まで） (PDFファイル: 168.5KB)

令和3年8月1日からのサービス利用がある場合

介護保険負担限度額認定申請書・同意書（適用期限令和3年8月1日から） (Wordファイル: 34.2KB)

介護保険負担限度額認定申請書・同意書（適用期限令和3年8月1日から） (PDFファイル: 171.0KB)

12.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (Excelファイル: 46.5KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 175.2KB)

13.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 23.1KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 280.7KB)

14.介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 37.5KB)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 74.5KB)

15.介護保険資格取得・異動・喪失届

介護保険資格取得・異動・喪失届 (Wordファイル: 14.6KB)

介護保険資格取得・異動・喪失届 (PDFファイル: 97.7KB)

16.介護保険適用除外者届出書（1号被保険者）

介護保険適用除外者届出書（1号被保険者） (Wordファイル: 43.0KB)

介護保険適用除外者届出書（1号被保険者） (PDFファイル: 87.2KB)

介護保険以外のサービス

17.家族介護用品支給申請書

家族介護用品支給申請書 (Excelファイル: 46.5KB)

家族介護用品支給申請書 (PDFファイル: 45.8KB)

18.家族介護慰労事業申請書

家族介護慰労事業申請書 (Excelファイル: 51.5KB)

家族介護慰労事業申請書 (PDFファイル: 98.9KB)

19.高齢者緊急通報装置設置申請書

緊急通報装置申請書 (Wordファイル: 22.8KB)

緊急通報装置申請書 (PDFファイル: 216.7KB)