宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業について(事業者向け情報)
宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業のケアプラン作成に係る請求様式について
介護予防支援および介護予防ケアマネジメントの再委託を受けている居宅介護支援事業所が地域包括支援センターへ請求を行う際には、次の様式をご活用ください。
※R6年4月以降の金額に修正しました。
・介護予防支援および介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（居宅→包括） (Wordファイル: 17.4KB)
・対象者一覧表
対象者一覧表（居宅→包括） (Excelファイル: 16.6KB)
宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業の関連様式
事業対象者のサービス計画作成に係る届出様式です。
・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 38.0KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 89.8KB)
・基本チェックリスト
基本チェックリスト[Excelファイル/37KB] (Excelファイル: 37.0KB)
基本チェックリスト[PDFファイル/146KB] (PDFファイル: 145.6KB)
・事業対象者有効期間終了届出書
事業対象者有効期間終了届出書 (Excelファイル: 14.9KB)
事業対象者有効期間終了届出書 (PDFファイル: 527.8KB)
事業対象者が要支援1の限度額を超えてサービスを利用する必要がある場合は、以下の様式により申請してください。
・総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書
総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 (Wordファイル: 12.9KB)
総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 (PDFファイル: 83.0KB)
宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定・委託について
介護保険サービス事業者が事業を実施するには、市の指定が必要となります。
指定を受ける場合は、指定申請書、付表及び指定申請添付書類のうち必要な様式をダウンロードし、チェックリスト、体制等状況一覧表と併せて提出してください。
介護保険サービス事業者以外が生活応援訪問（通所）事業を実施する場合は、市の委託となります。委託による事業の実施を希望する場合も、適否を判断するため、指定申請と同様の書類を揃えて提出してください。
申請書類
・指定申請書、付表
・添付書類
・チェックリスト
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月1日改訂分)(※)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月1日改定分) (Excelファイル: 69.1KB)
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月1日改定分)(※)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月1日改定分) (Excelファイル: 39.3KB)
注：指定を受けた届出内容に変更が生じた場合や、事業を廃止・休止・再開する場合は、
指定・更新・変更等関係様式（介護予防・日常生活支援総合事業関係）
のページから必要な様式をダウンロードし、提出してください。
書類の提出期限について
●新規指定・指定更新
新規指定を希望する場合は、事業開始の前々月の末日までに申請してください。
指定更新を希望する場合は、指定期間終了の前々月の末日までに申請してください。
●変更の届出
事業の登録内容に変更があったときは、変更日の2週間後までに届け出てください。
●廃止・休止の届出
事業を廃止または休止する日の1ヵ月前までに届け出てください。
●再開の届出
休止していた事業を再開したときは、再開日の2週間後までに届け出てください。
●年度の途中から新規に加算を取得する場合（加算新設事業所）
加算を算定しようとする月の前月の末日までに届け出てください。（必着）
●加算区分を変更する場合
加算を変更する月の前月15日までに届け出てください。（必着）
※届出が16日以降になされた場合は、届出を行った月の翌々月からの算定となります。
【提出先】
●郵送または持参
宛先：〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1
宇佐市介護保険課 高齢者支援係
●電子メール
E-mail：sien04@city.usa.lg.jp
その他
各事業の内容や指定基準については、以下をご確認ください。
訪問（通所）事業指定基準の詳細 (PDFファイル: 204.4KB)
宇佐市「介護予防・日常生活支援総合事業」の介護予防・生活支援サービス事業（第1号事業）のサービスコード表
令和6年4月からの訪問型サービスおよび通所型サービスのサービスコード一覧表です。
※令和6年6月より介護職員等処遇改善加算の区分とサービスコードが変更されます。令和6年6月以降のサービスコード一覧表については5月中旬をめやすに掲載する予定です。
《訪問型サービス》
・サービスコード一覧表（A2）訪問型サービス（独自）
サービスコード一覧表(A2）訪問型サービス(独自) (PDFファイル: 113.2KB)
・サービスコード一覧表（A3）訪問型サービス（独自/定率）
サービスコード一覧表（A3）訪問型サービス（独自/定率） (PDFファイル: 52.9KB)
《通所型サービス》
・サービスコード一覧表（A6）通所型サービス（独自）
サービスコード一覧表（A6）通所型サービス（独自） (PDFファイル: 148.1KB)
・サービスコード一覧表（A7）通所型サービス（独自/定率）
サービスコード一覧表（A7）通所型サービス（独自/定率） (PDFファイル: 52.8KB)
・サービスコード一覧表（AF）介護予防ケアマネジメント
サービスコード一覧表（AF）介護予防ケアマネジメント (PDFファイル: 76.5KB)
・《総合事業単位数マスタ》 総合事業の単位数マスタ（令和6年4月・6月改定版※）です。システムに取り込む際にご利用ください。
※令和6年6月から改定される介護職員等処遇改善加算のサービスコードにつきましてもCSVデータに反映しております。
※宇佐市が設定している独自サービス（A2・A3・A6・A7・AF）のサービスコードマスタ（CSVファイル）です。
※介護予防ケアマネジメント費（AF）については、便宜上サービスコードを作成していますが、大分県の国保連合会へ請求する際には使用しませんので、ご注意ください。
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 高齢者支援係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号：0978-27-8150
ファックス：0978-32-2331
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更新日：2024年04月23日