宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業について(事業者向け情報)

・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

要支援者および事業対象者のサービス計画作成に係る届出様式です。

・基本チェックリスト

事業対象者の判定に係るチェックリストです。

・事業対象者有効期間終了届出書

当市では事業対象者の有効期間の終了日を設定していません。事業対象者となった方が基本チェックリストの結果、非該当となった場合は、次の届出書を提出して有効期間を終了させてください。

・総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書

事業対象者が要支援1の限度額を超えてサービスを利用する必要がある場合は、次の様式と添付書類の提出により申請を行ってください。

介護予防支援および介護予防ケアマネジメントの再委託を受けている居宅介護支援事業所が地域包括支援センターへ請求を行う際には、次の様式をご活用ください。

・介護予防支援および介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書

・対象者一覧表

介護保険サービス事業者が事業を実施するには、市の指定が必要となります。
指定を受ける場合は、指定申請書、付表及び指定申請添付書類のうち必要な様式をダウンロードし、チェックリスト、体制等状況一覧表と併せて提出してください。
介護保険サービス事業者以外が生活応援訪問（通所）事業を実施する場合は、市の委託となります。委託による事業の実施を希望する場合も、適否を判断するため、指定申請と同様の書類を揃えて提出してください。

・指定申請書、付表

・添付書類

・チェックリスト

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月1日改定分)

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和7年4月1日改定分)

・体制等状況一覧表の添付様式（介護予防・日常生活支援総合事業）

注：指定を受けた届出内容に変更が生じた場合や、事業を廃止・休止・再開する場合は、

のページから必要な様式をダウンロードし、提出してください。

●新規指定・指定更新

新規指定を希望する場合は、事業開始の前々月の末日までに申請してください。

指定更新を希望する場合は、指定期間終了の前々月の末日までに申請してください。

●変更の届出

事業の登録内容に変更があったときは、変更日の2週間後までに届け出てください。

●廃止・休止の届出

事業を廃止または休止する日の1ヵ月前までに届け出てください。

●再開の届出

休止していた事業を再開したときは、再開日の2週間後までに届け出てください。

●年度の途中から新規に加算を取得する場合（加算新設事業所）

加算を算定しようとする月の前月15日までに届け出てください。（必着）

●加算区分を変更する場合

加算を変更する月の前月15日までに届け出てください。（必着）

※加算の届出が16日以降になされた場合は、届出を行った月の翌々月からの算定となります。

【提出先】

●郵送または持参
宛先：〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1
宇佐市介護保険課 高齢者支援係

●電子メール
E-mail：sien04@city.usa.lg.jp

各事業の内容や指定基準については、以下をご確認ください。

令和7年4月からのサービスコード一覧表を追加アップロードしました。

《訪問型サービス》

・サービスコード一覧表（A2）訪問型サービス（独自）※令和7年4月更新

・サービスコード一覧表（A3）訪問型サービス（独自/定率）※令和7年4月更新

《通所型サービス》

・サービスコード一覧表（A6）通所型サービス（独自）※令和7年4月更新

・サービスコード一覧表（A7）通所型サービス（独自/定率）※令和7年4月更新

・サービスコード一覧表（AF）介護予防ケアマネジメント

・《総合事業単位数マスタ》※令和7年4月更新

※宇佐市が設定している独自サービス（A2・A3・A6・A7・AF）のサービスコードマスタ（CSVファイル）です。システムに取り込む際にご利用ください。

※介護予防ケアマネジメント費（AF）については、便宜上サービスコードを作成していますが、大分県の国保連合会へ請求する際には使用しませんので、ご注意ください。