宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業について(事業者向け情報)
宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業のケアプラン作成に係る請求様式について
介護予防支援および介護予防ケアマネジメントの再委託を受けている居宅介護支援事業所が、地域包括支援センターへ請求を行う際には、次の様式をご活用ください。
※R3年10月以降の金額に修正しました。
・介護予防支援および介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（居宅→包括） (Wordファイル: 17.0KB)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（居宅→包括） (PDFファイル: 78.5KB)
・明細書
明細書（居宅→包括） (Excelファイル: 14.9KB)
宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業の関連様式
事業対象者のサービス計画作成に係る届出様式です。
・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 38.0KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 89.8KB)
・基本チェックリスト
基本チェックリスト[Excelファイル/37KB] (Excelファイル: 37.0KB)
基本チェックリスト[PDFファイル/146KB] (PDFファイル: 145.6KB)
・事業対象者有効期間終了届出書
事業対象者有効期間終了届出書 (Excelファイル: 14.9KB)
事業対象者有効期間終了届出書 (PDFファイル: 527.8KB)
事業対象者が要支援1の限度額を超えてサービスを利用する必要がある場合は、以下の様式により申請してください。
・総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書
総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 (Wordファイル: 12.9KB)
総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書 (PDFファイル: 83.0KB)
宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定・委託について
介護保険サービス事業者が事業を実施するには、市の指定が必要となります。指定を希望する場合は、指定申請添付書類（訪問型・通所型）の中にある提出書類一覧のシートを確認し、必要な様式をダウンロードして、提出してください。 介護保険サービス事業者以外が生活応援訪問（通所）事業を実施する場合は、市の委託となります。委託による事業の実施を希望する場合も、適否を判断するため、指定申請と同様の書類を揃えて提出してください。
申請書類
《訪問型・通所型共通》
・指定申請書（第1号様式）
指定申請書（第1号様式） (Wordファイル: 54.5KB)
指定申請書（第1号様式） (PDFファイル: 136.6KB)
・指定更新申請書（第2号様式）
指定更新申請書（第2号様式） (Wordファイル: 53.5KB)
指定更新申請書（第2号様式） (PDFファイル: 108.4KB)
・規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6）
規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6） (Wordファイル: 42.5KB)
規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6） (PDFファイル: 93.9KB)
・誓約書（暴力団排除関係）（参考様式7）
誓約書（暴力団排除関係）（参考様式7） (Wordファイル: 27.0KB)
誓約書（暴力団排除関係）（参考様式7） (PDFファイル: 82.5KB)
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（※）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 22.8KB)
（※）体制等状況一覧表中にある事業所評価加算は、一度申し出の届出を行えば、適合の判定結果にかかわらず、申し出を「なし」として届けるまで毎年審査の対象として取り扱いますので、毎年度あらためて届出を行う必要はありません。
《訪問型》
・指定申請添付書類（訪問型）
指定申請添付書類（訪問型） (Excelファイル: 117.0KB)
指定申請添付書類（訪問型） (PDFファイル: 346.7KB)
《通所型》
・指定申請添付書類（通所型）
指定申請添付書類（通所型） (Excelファイル: 114.5KB)
指定申請添付書類（通所型） (PDFファイル: 370.0KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） (Excelファイル: 86.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） (PDFファイル: 39.0KB)
注：指定を受けた届出内容に変更が生じた場合や、事業を廃止・休止・再開する場合は、
指定・更新・変更等関係様式（介護予防・日常生活支援総合事業関係）
のページから必要な様式をダウンロードし、提出してください。
書類の提出期限について
●新規指定・指定更新
新規指定を希望する場合は、事業開始の前々月の末日までに申請してください。
指定更新を希望する場合は、指定期間終了の前々月の末日までに申請してください。
●変更の届出
事業の登録内容に変更があったときは、変更日の2週間後までに届け出てください。
●廃止・休止の届出
事業を廃止または休止する日の1ヵ月前までに届け出てください。
●再開の届出
休止していた事業を再開したときは、再開日の2週間後までに届け出てください。
●年度の途中から新規に加算を取得する場合（加算新設事業所）
加算を算定しようとする月の前々月の末日までに届け出てください。（必着）
●加算区分を変更する場合
加算を変更する月の前月15日までに届け出てください。（必着）
※届出が16日以降になされた場合は、届出を行った月の翌々月からの算定となります。
【提出先】
●郵送（持参）
宛先：〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1
宇佐市介護保険課 高齢者支援係
●電子メール
E-mail：sien04@city.usa.lg.jp
その他
各事業の内容や指定基準については、以下をご確認ください。
訪問（通所）事業指定基準の詳細 (PDFファイル: 204.4KB)
宇佐市「介護予防・日常生活支援総合事業」の介護予防・生活支援サービス事業（第1号事業）のサービスコード表
A2、A6のサービスコード一覧表および総合事業単位数マスタについて、令和4年10月改定版をアップしました。
※令和4年10月実施分より、ベースアップ等支援加算のコードを追加しています。
A3、A7のサービス単価については、宇佐市では変更せず、これまでどおりとします。
【改定内容についての参考資料】
介護保険事務処理システム変更に係る参考資料（確定版）（令和4年9月26日）/WAM NET
https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou/detail?gno=8883&ct=020050010
＜該当資料＞
〔介護予防・日常生活支援総合事業関係資料〕
資料 3 介護予防・日常生活支援総合事業算定構造
資料 4 介護予防・日常生活支援総合事業費単位数等サービスコード表
《訪問型サービス》
・サービスコード一覧表（A2）訪問型サービス（独自）
サービスコード一覧表（A2）訪問型サービス（独自） (Excelファイル: 39.5KB)
サービスコード一覧表（A2）訪問型サービス（独自） (PDFファイル: 94.8KB)
・サービスコード一覧表（A3）訪問型サービス（独自/定率）
サービスコード一覧表（A3）訪問型サービス（独自/定率） (Excelファイル: 17.5KB)
サービスコード一覧表（A3）訪問型サービス（独自/定率） (PDFファイル: 52.9KB)
《通所型サービス》
・サービスコード一覧表（A6）通所型サービス（独自）
サービスコード一覧表（A6）通所型サービス（独自） (Excelファイル: 57.0KB)
サービスコード一覧表（A6）通所型サービス（独自） (PDFファイル: 125.9KB)
・サービスコード一覧表（A7）通所型サービス（独自/定率）
サービスコード一覧表（A7）通所型サービス（独自/定率） (Excelファイル: 11.3KB)
サービスコード一覧表（A7）通所型サービス（独自/定率） (PDFファイル: 52.8KB)
・サービスコード一覧表（AF）介護予防ケアマネジメント
サービスコード一覧表（AF）介護予防ケアマネジメント (Excelファイル: 28.5KB)
サービスコード一覧表（AF）介護予防ケアマネジメント (PDFファイル: 61.6KB)
・《総合事業単位数マスタ》 総合事業の単位数マスタです。システムに取り込む際にご利用ください。
※市町村独自サービス（A2・A3・A6・A7・AF）のサービスコードマスタ（CSVファイル）です。
※R4年10月以降に対応するよう修正しました。
※介護予防ケアマネジメント費（AF）については、便宜上サービスコードを作成していますが、大分県の国保連合会へ請求する際には使用しませんので、ご注意ください。
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 高齢者支援係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号：0978-27-8150
ファックス：0978-32-2331
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更新日：2023年08月01日