指定・更新・変更等関係様式（介護予防・日常生活支援総合事業関係）

指定申請書（第1号様式）

指定申請書（第1号様式） (Wordファイル: 54.5KB)

指定申請書（第1号様式） (PDFファイル: 136.6KB)

指定更新申請書（第2号様式）

指定更新申請書（第2号様式） (Wordファイル: 53.5KB)

指定更新申請書（第2号様式） (PDFファイル: 108.4KB)

指定辞退届出書（第3号様式）

指定辞退届出書（第3号様式） (Wordファイル: 36.5KB)

指定辞退届出書（第3号様式） (PDFファイル: 76.2KB)

変更届出書（第4号様式）

変更届出書（第4号様式） (Wordファイル: 43.0KB)

変更届出書（第4号様式） (PDFファイル: 90.0KB)

廃止・休止届出書（第5号様式）

廃止・休止届出書（第5号様式） (Wordファイル: 39.0KB)

廃止・休止届出書（第5号様式） (PDFファイル: 80.0KB)

再開届出書（第6号様式）

再開届出書（第6号様式） (Wordファイル: 42.0KB)

再開届出書（第6号様式） (PDFファイル: 79.6KB)

規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6）

規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6） (Wordファイル: 42.5KB)

規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6） (PDFファイル: 93.9KB)

誓約書（暴力団排除関係）（参考様式7）

誓約書（暴力団排除関係）（参考様式7） (Wordファイル: 27.0KB)

誓約書（暴力団排除関係）（参考様式7） (PDFファイル: 82.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等状況一覧表

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 22.8KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (PDFファイル: 141.4KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） (Excelファイル: 86.5KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） (PDFファイル: 39.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 69.6KB)

指定申請添付書類（訪問型）

指定申請添付書類（訪問型） (Excelファイル: 117.0KB)

指定申請添付書類（訪問型） (PDFファイル: 116.4KB)

指定申請添付書類（通所型）

指定申請添付書類（通所型） (Excelファイル: 114.5KB)

指定申請添付書類（通所型） (PDFファイル: 119.0KB)

提出先