指定・更新・変更等関係様式(介護予防・日常生活支援総合事業関係)
主要な各種様式例は以下のとおりです。 ダウンロードしてご利用ください。
詳細につきましては、お問い合わせください。
指定申請書(第1号様式)
指定申請書(第1号様式) (Wordファイル: 54.5KB)
指定申請書(第1号様式) (PDFファイル: 136.6KB)
指定更新申請書(第2号様式)
指定更新申請書(第2号様式) (Wordファイル: 53.5KB)
指定更新申請書(第2号様式) (PDFファイル: 108.4KB)
指定辞退届出書(第3号様式)
指定辞退届出書(第3号様式) (Wordファイル: 36.5KB)
指定辞退届出書(第3号様式) (PDFファイル: 76.2KB)
変更届出書(第4号様式)
変更届出書(第4号様式) (Wordファイル: 43.0KB)
変更届出書(第4号様式) (PDFファイル: 90.0KB)
廃止・休止届出書(第5号様式)
廃止・休止届出書(第5号様式) (Wordファイル: 39.0KB)
廃止・休止届出書(第5号様式) (PDFファイル: 80.0KB)
再開届出書(第6号様式)
再開届出書(第6号様式) (Wordファイル: 42.0KB)
再開届出書(第6号様式) (PDFファイル: 79.6KB)
規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6)
規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6) (Wordファイル: 42.5KB)
規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6) (PDFファイル: 93.9KB)
誓約書(暴力団排除関係)(参考様式7)
誓約書(暴力団排除関係)(参考様式7) (Wordファイル: 27.0KB)
誓約書(暴力団排除関係)(参考様式7) (PDFファイル: 82.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等状況一覧表
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 22.8KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (PDFファイル: 141.4KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) (Excelファイル: 86.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) (PDFファイル: 39.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 69.6KB)
指定申請添付書類(訪問型)
指定申請添付書類(訪問型) (Excelファイル: 117.0KB)
指定申請添付書類(訪問型) (PDFファイル: 116.4KB)
指定申請添付書類(通所型)
指定申請添付書類(通所型) (Excelファイル: 114.5KB)
指定申請添付書類(通所型) (PDFファイル: 119.0KB)
提出先
●郵送(持参)
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1
宇佐市役所介護保険課 高齢者支援係
●電子メール
E-mail:sien04@city.usa.lg.jp
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 高齢者支援係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号:0978-27-8150
ファックス:0978-32-2331
メールフォームによるお問い合わせ
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更新日:2022年10月18日