指定・更新・変更等関係様式(介護予防・日常生活支援総合事業関係)

更新日:2022年10月18日

主要な各種様式例は以下のとおりです。 ダウンロードしてご利用ください。

詳細につきましては、お問い合わせください。

指定申請書(第1号様式)

指定更新申請書(第2号様式)

指定辞退届出書(第3号様式)

変更届出書(第4号様式)

廃止・休止届出書(第5号様式)

再開届出書(第6号様式)

規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6)

誓約書(暴力団排除関係)(参考様式7)

介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等状況一覧表

サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

指定申請添付書類(訪問型)

指定申請添付書類(通所型)

提出先

●郵送(持参)
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1
宇佐市役所介護保険課 高齢者支援係

●電子メール
E-mail:sien04@city.usa.lg.jp

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課 高齢者支援係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階

電話番号:0978-27-8150
ファックス:0978-32-2331

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