介護給付費算定に係る体制等届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

提出方法

提出先

電子メール：kyuufu05@city.usa.lg.jp

提出期限

提出書類

届出様式・参考資料

届出様式

（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (Excelファイル: 41.8KB)

（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス） (Excelファイル: 86.3KB)

（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援） (Excelファイル: 24.9KB)

（別紙5ー2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 17.2KB)

（別紙6）平面図 (Excelファイル: 13.8KB)

（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 31.8KB)

（別途）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 (Excelファイル: 17.8KB)

（別紙9－3）看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.8KB)

（別紙9－4）看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.2KB)

（別紙9－6）看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） (Excelファイル: 14.6KB)

（別紙9－7）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 15.4KB)

（別紙10－3）特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） (Excelファイル: 20.3KB)

（別紙10－4）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） (Excelファイル: 17.8KB)

（別紙10－3、10ー4付表）特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る確認書 (Wordファイル: 31.9KB)

（別紙10－5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excelファイル: 17.3KB)

（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 17.1KB)

（別紙12－3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 19.9KB)

（別紙12－3付表）サービス提供体制強化加算に関する確認書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 14.4KB)

（別紙12－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） (Excelファイル: 34.7KB)

（別紙12－4付表）サービス提供体制強化加算に関する確認書（地域密着型介護老人福祉施設） (Excelファイル: 14.5KB)

（別紙12－5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 21.1KB)

（別紙12－6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 33.6KB)

（別紙12－6付表）サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 14.1KB)

（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） (Excelファイル: 17.6KB)

（別紙16－2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 21.7KB)

（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護事業所） (Excelファイル: 18.6KB)

（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.4KB)

（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 20.4KB)

（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書 (Excelファイル: 15.6KB)

（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 20.7KB)

（別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.5KB)

（別紙28－1）中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.9KB)

（別紙28－2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） (Excelファイル: 17.8KB)

（別紙29－1）認知症加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.7KB)

（別紙29－2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） (Excelファイル: 18.0KB)

（別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.3KB)

（別紙33）訪問体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 17.0KB)

（別紙34）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 16.6KB)

（別紙35）医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 18.5KB)

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (Excelファイル: 43.1KB)