介護給付費算定に係る体制等届出様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、下記のとおり取り扱います。
提出方法
郵送・電子メールによる提出。
提出先窓口に直接持参しての提出もできますが、支所・出張所では受付できません。
提出先
〒879-0492 宇佐市大字1030番地の1 宇佐市介護保険課 介護給付係
提出期限
新規に加算を取得または加算区分を変更しようとする月の前月の15日まで(地域密着型特養、グループホーム等の居住系サービスについては変更月の初日まで)に提出してください。
提出書類
(1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)または(別紙1-3)
(2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)
(3)その他の添付書類
(注意)その他の添付書類については、(別紙1)または(別紙1-3)の備考を参照してください。
届出様式・参考資料
届出様式
(別紙1)または(別紙1-3)の備考を参照し、算定する加算に応じた届出書等を添付して
ください。
(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (Excelファイル: 41.8KB)
(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型(介護予防)サービス) (Excelファイル: 86.3KB)
(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型(介護予防)サービス・居宅介護支援) (Excelファイル: 24.9KB)
(別紙5ー2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 17.2KB)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 31.8KB)
(別途)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 (Excelファイル: 17.8KB)
(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.8KB)
(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.2KB)
(別紙9-6)看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所) (Excelファイル: 14.6KB)
(別紙9-7)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excelファイル: 15.4KB)
(別紙10-3)特定事業所加算(I)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excelファイル: 20.3KB)
(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excelファイル: 17.8KB)
(別紙10-3、10ー4付表)特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る確認書 (Wordファイル: 31.9KB)
(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excelファイル: 17.3KB)
(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 17.1KB)
(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 19.9KB)
(別紙12-3付表)サービス提供体制強化加算に関する確認書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 14.4KB)
(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設) (Excelファイル: 34.7KB)
(別紙12-4付表)サービス提供体制強化加算に関する確認書(地域密着型介護老人福祉施設) (Excelファイル: 14.5KB)
(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 21.1KB)
(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 33.6KB)
(別紙12-6付表)サービス提供体制強化加算に関する確認書((介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 14.1KB)
(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設) (Excelファイル: 17.6KB)
(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 21.7KB)
(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護事業所) (Excelファイル: 18.6KB)
(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.4KB)
(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 20.4KB)
(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書 (Excelファイル: 15.6KB)
(別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 20.7KB)
(別紙27)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.5KB)
(別紙28-1)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.9KB)
(別紙28-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excelファイル: 17.8KB)
(別紙29-1)認知症加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.7KB)
(別紙29-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (Excelファイル: 18.0KB)
(別紙31)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.3KB)
(別紙33)訪問体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 17.0KB)
(別紙34)夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所) (Excelファイル: 16.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号:0978-27-8149
ファックス:0978-32-2331
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更新日:2021年03月30日