指定・更新等関係様式(指定居宅介護支援事業所関係)
主要な各種様式例は以下のとおりです。ダウンロードしてご利用ください。
指定更新等の手引き
指定・更新・変更等関係様式
様式第1号から様式第5号
1.様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 27.6KB)
2.様式第2号 変更届出書 (Excelファイル: 22.3KB)
3.様式第3号 再開届出書 (Excelファイル: 20.6KB)
4.様式第4号 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.2KB)
5.様式第5号 指定更新申請書 (Excelファイル: 25.0KB)
(注意)様式第1号から様式第5号については、市の規則に定められたものとなっており、国の様式例と異なる部分があります。
付表(事業所の指定に係る記載事項)
6.付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 33.5KB)
添付書類等一覧
8.変更届への標準添付書類 (Excelファイル: 19.8KB)
9.勤務形態一覧表の必要項目一覧 (Excelファイル: 13.7KB)
参考様式
10.参考様式1 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 82.0KB)
11.参考様式3 平面図 (Excelファイル: 10.1KB)
12.参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.3KB)
13.参考様式6 誓約書(介護保険法関係) (Excelファイル: 17.0KB)
14.参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.1KB)
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号:0978-27-8149
ファックス:0978-32-2331
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更新日:2023年03月08日