指定・更新等関係様式（指定居宅介護支援事業所関係）
主要な各種様式例は以下のとおりです。ダウンロードしてご利用ください。
令和7年度より原則電子申請での提出となっていますので、ご留意ください。
下記に電子申請手続きページのリンクを貼付しておりますのでご確認ください。
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請届出システム」について
指定更新等の手引き
指定・更新・変更等関係様式
様式第二号（一）から（五）
1.様式第二号(一) 指定申請書 (Excelファイル: 25.9KB)
2.様式第二号(二) 指定更新申請書 (Excelファイル: 26.5KB)
3.様式第二号(三) 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 20.4KB)
4.様式第二号(四) 変更届出書 (Excelファイル: 20.3KB)
5.様式第二号(五) 再開届出書 (Excelファイル: 17.5KB)
付表（事業所の指定に係る記載事項）
6.付表第二号(十一)居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 14.0KB)
添付書類等一覧
7.付表第二号(十一)チェックリスト (Excelファイル: 28.1KB)
標準様式
8.標準様式1 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 102.4KB)
9.標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
10.標準様式3 平面図 (Excelファイル: 12.2KB)
11.標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
12.標準様式6 誓約書（介護保険法関係） (Excelファイル: 15.9KB)
13.標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号：0978-27-8149
ファックス：0978-32-2331
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更新日：2025年04月18日