指定・更新・変更等関係様式（地域密着型サービス事業所関係）

介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請届出システム」について

指定更新等の手引き

指定更新の手引き (PDFファイル: 356.2KB)

指定・更新・変更等関係様式

様式第二号（一）から（六）

1. 別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 29.0KB)

2. 別紙様式第二号（二）更新申請書 (Excelファイル: 28.2KB)

3. 別紙様式第二号（三）廃止・休止届 (Excelファイル: 22.1KB)

4. 別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 22.0KB)

5. 別紙様式第二号（五）再開届 (Excelファイル: 19.2KB)

6. 別紙様式第二号（六）辞退届 (Excelファイル: 20.4KB)

付表（事業所の指定に係る記載事項）

7.付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 42.7KB)

8.付表第二号（四）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 45.5KB)

9.付表第二号（五）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 50.1KB)

10. 付表第二号（六）（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 34.9KB)

11.付表第二号（七）（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 25.3KB)

12.付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 31.4KB)

参考様式

添付書類一覧

13.（別添）付表第二号（三） 地域密着型通所介護事業所 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 21.9KB)

14.（別添）付表第二号（四）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.9KB)

15.（別添）付表第二号（五）（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.7KB)

16.（別添）付表第二号（六）（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.4KB)

17.（別添）付表第二号（七）（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所（共用型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.4KB)

18.（別添）付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 31.9KB)

標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(事業所別)

19.勤務表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 304.0KB)

20.勤務表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 218.3KB)

21.勤務表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 217.5KB)

22.勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 320.1KB)

23.勤務表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 305.9KB)

標準様式（その他）

24.標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)

25.標準様式3 平面図 (Excelファイル: 12.2KB)

26.標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)

27.標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)

28.標準様式6 誓約書（介護保険法関係） (Excelファイル: 25.1KB)

29.標準様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)

30.参考様式8 誓約書（宇佐市暴力団排除条例関係） (Excelファイル: 11.6KB)

介護報酬算定体制の届出関係様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

31.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 29.6KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

32.別紙1-3-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 127.0KB)