指定・更新・変更等関係様式(地域密着型サービス事業所関係)
主要な各種様式例は以下のとおりです。ダウンロードしてご利用ください。
なお、加算取得の際に必要な様式や添付書類については個別にお問い合わせください。
指定更新等の手引き
指定・更新・変更等関係様式
様式第1号から様式第6号
1. 様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 27.7KB)
2. 様式第2号 指定更新申請書 (Excelファイル: 25.1KB)
3. 様式第3号 変更届出書 (Excelファイル: 22.3KB)
4. 様式第4号 再開届出書 (Excelファイル: 20.6KB)
5. 様式第5号 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.2KB)
6. 様式第6号 指定辞退申請書 (Excelファイル: 22.5KB)
(注意)様式第1号から様式第6号については、市の規則に定められたものとなっており、国の様式例と異なる部分があります。
付表(事業所の指定に係る記載事項)
7.付表2-1(介護予防)認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型) (Excelファイル: 60.5KB)
8.付表2-2(介護予防)認知症対応型通所介護事業所(共用型) (Excelファイル: 56.7KB)
9. 付表3(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 56.7KB)
10.付表4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 41.1KB)
11.付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 49.3KB)
12.付表9 地域密着型通所介護事業所 (Excelファイル: 47.9KB)
参考様式
添付書類一覧
13.(参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類(地密・ケアマネ) (Excelファイル: 12.8KB)
14.(参考)変更届への標準添付書類(地密・ケアマネ) (Excelファイル: 20.3KB)
15.(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・ケアマネ) (Excelファイル: 13.7KB)
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(事業所別)
16.勤務表(認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 239.2KB)
17.勤務表(小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 172.7KB)
18.勤務表(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 172.4KB)
19.勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (Excelファイル: 247.0KB)
20.勤務表(地域密着型通所介護) (Excelファイル: 240.5KB)
参考様式(その他)
21.参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 14.6KB)
22.参考様式3 平面図 (Excelファイル: 10.1KB)
23.参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 10.9KB)
24.参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.3KB)
25.参考様式6 誓約書(介護保険法関係) (Excelファイル: 17.6KB)
26.参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.1KB)
27.参考様式8 誓約書(宇佐市暴力団排除条例関係) (Excelファイル: 11.6KB)
(注意)参考様式8誓約書(宇佐市暴力団排除条例関係)については、宇佐市暴力団排除条例に基づき提出を求める文書です。
介護報酬算定体制の届出関係様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
28.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.9KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護給付係
〒879-0492 大分県宇佐市大字上田1030番地の1 本庁舎1階
電話番号:0978-27-8149
ファックス:0978-32-2331
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更新日:2023年01月26日