指定・更新・変更等関係様式（地域密着型サービス事業所関係）

指定更新等の手引き

指定更新の手引き (PDFファイル: 426.9KB)

指定・更新・変更等関係様式

様式第1号から様式第6号

1. 様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 27.7KB)

2. 様式第2号 指定更新申請書 (Excelファイル: 25.1KB)

3. 様式第3号 変更届出書 (Excelファイル: 22.3KB)

4. 様式第4号 再開届出書 (Excelファイル: 20.6KB)

5. 様式第5号 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.2KB)

6. 様式第6号 指定辞退申請書 (Excelファイル: 22.5KB)

付表（事業所の指定に係る記載事項）

7.付表2－1（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） (Excelファイル: 60.5KB)

8.付表2－2（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型） (Excelファイル: 56.7KB)

9. 付表3（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 56.7KB)

10.付表4 （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 41.1KB)

11.付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 49.3KB)

12.付表9 地域密着型通所介護事業所 (Excelファイル: 47.9KB)

参考様式

添付書類一覧

13.（参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類（地密・ケアマネ） (Excelファイル: 12.8KB)

14.（参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ） (Excelファイル: 20.3KB)

15.（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ） (Excelファイル: 13.7KB)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(事業所別)

16.勤務表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 239.2KB)

17.勤務表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 172.7KB)

18.勤務表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 172.4KB)

19.勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 247.0KB)

20.勤務表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 240.5KB)

参考様式(その他)

21.参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 14.6KB)

22.参考様式3 平面図 (Excelファイル: 10.1KB)

23.参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 10.9KB)

24.参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.3KB)

25.参考様式6 誓約書（介護保険法関係） (Excelファイル: 17.6KB)

26.参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.1KB)

27.参考様式8 誓約書（宇佐市暴力団排除条例関係） (Excelファイル: 11.6KB)

介護報酬算定体制の届出関係様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

28.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.9KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

29.別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 84.8KB)