番号		
予算主管課（　　　　　　　）
回　　議　　書　　	フ　ァ　イ　ル　№	
				―		
記号番号		取扱い	普・急・秘	保存年限	１･３･５･10･永	
決裁区分	甲・乙・丙・丁	開　　　示	不　開　示	全部非・部分非・時限非	
起案	　　　　年　　月　　日			１　法令秘情報　　２　個人情報
３　法人等情報　　４　生命等保護情報
５　国等協力関係情報
６　意思形成過程　７　事務事業執行
８　合議制機関等情報	
決裁	　　　　年　　月　　日				
区分	市長	副市長	部長	課長	文書主任	係総括	起案者	
決　裁							（　　　係）
印
（内線　　）	
合　　　　議	教育長　行財政経営課長　財政係総括　契約係総括

	総務課長	法務係総括	
				
		指示事項	
			
　次の物品について、別添仕様書等のとおりしてよいかお伺いします。	
件名		
品名及び数量		
納入場所		
事業種別	１　補助（国費）　　２　補助（県費）　　３　単独（起債）
４　単独（　　　　　　　 ）　　５　その他（ 　　　　　　　）	
予算関係	　　年度　　　　　　　　会計	款	項	目	節	
						
	１　継続費
２　繰越明許費
３　債務負担行為
　　 年 月 日議決	設定年度	設定期間	限度額又は
設定金額	年割額	
		年度	年度～ 年度	千円	別紙の
とおり	
	予算現額	支出負担行為済額	差引予算残額	特記事項	
	円	円	円		
予算確認
年月日	　　年　　月　　日	予算担当係
総括職氏名	印	
積算審査
年月日	　　年　　月　　日	積算審査者
職氏名	印	
積算年月日	　　年　　月　　日	積算者職氏名	印	
宇　　　佐　　　市

区分	積算額	契約額	納入期限	
当初	円	円	　　　　年　　月　　日	
前回変更	円	円	　　　　年　　月　　日	
今回変更	円	円	　　　　年　　月　　日	
差引増減	増　　　　　　　円	増　　　　　　　円	納入期限延長　　　日間	
	減　　　　　　　円	減　　　　　　　円	納入期限短縮　　　日間	
契約の方法	１　一般競争入札
２　指名競争入札
３　随意契約	指名競争入札又は随意契約の場合はその理由
　・指名競争入札～地方自治法施行令第167条第　号
　・随意契約～地方自治法施行令第167条の２第１項第　号	
入札保証金	見積金額の以上	　宇佐市契約事務規則第27条
　ただし、宇佐市契約事務規則第28条に該当する場合は全部又は一部を免除	
契約保証金	契約金額の以上	　宇佐市契約事務規則第６条第１項
　ただし、宇佐市契約事務規則第７条第１項に該当する場合は全部又は一部を免除	
前金払	有・無	宇佐市会計事務規則第50条	
落札者が
ない場合	随意契約又は指名替え	地方自治法施行令第167条の２第１項第８号
公共工事における随意契約のガイドライン（平成17年３月31日契約第0331005号）を準用	
仕様説明
実施の有無	有・無	集合場所	
入札(見積)用仕様書	閲覧・貸出・配付	配付場所
配付方法	
変更伺時に記載	契約者	住所		
		商号又は名称		
		代表者氏名		
	契約締結日	当初契約締結日	　　年　　月　　日	
特記事項	
仕 様 概 要	品名	当初積算	変更積算