番号		
予算主管課（　　　　　　　）
業務主管課（　　　　　　　）
回　　議　　書　　委託変更伺（第　回）	フ　ァ　イ　ル　№	
				―		
記号番号		取扱い	普・急・秘	保存年限	１･３･５･10･永	
決裁区分	甲・乙・丙・丁	開　　　示	不　開　示	全部非・部分非・時限非	
起案	　　　　年　　月　　日			１　法令秘情報　　２　個人情報
３　法人等情報　　４　生命等保護情報
５　国等協力関係情報
６　意思形成過程　７　事務事業執行
８　合議制機関等情報	
決裁	　　　　年　　月　　日				
区分	市長	副市長	部長	課長	文書主任	係総括	起案者	
決　裁							（　　　係）
印
（内線　　）	
合　　　　議	教育長　行財政経営課長

財政係総括　検査係総括

業務主管課長(　　)　
	総務課長	法務係総括	公印承認	使用公印	
						
		指示事項	
			
　下記のことについて、別添設計図書のとおり変更してよいかお伺いします。
　なお、決裁後別添の履行期間・業務委託料変更協議開始日等通知書により業者に通知してよいか併せてお伺いします。	
委託業務名		
委託業務場所又は納入場所		
委託の種別	１　測量　２　地質調査　３　建築コンサルタント（　　　　　）
４　土木コンサルタント（　　）５　補償コンサルタント（　　）
６　その他（　　　　　　　　）	
事業種別	１　補助（国費）　　２　補助（県費）　　３　単独（起債）
４　単独（　　　　　　　 ）　　５　その他（ 　　　　　　　）	
予算関係	　　年度　　　　　　　　会計	款	項	目	節	
					13	
	１　継続費
２　繰越明許費
３　債務負担行為
　　 年 月 日議決	設定年度	設定期間	限度額又は
設定金額	年割額	
		年度	年度～ 年度	千円	別紙の
とおり	
	予算現額	支出負担行為済額	差引予算残額	特記事項	
	円	円	円		
予算確認
年月日	　　年　　月　　日	予算担当係
総括職氏名	印	
設計審査
年月日	　　年　　月　　日	設計審査者
職氏名	印	
			印	
設計年月日	　　年　　月　　日	設計者職氏名	印	
宇　　　佐　　　市

区分	設計額	契約額	履行期間	
			引渡予定日	
当初	円	円	日間	
			　　年　　月　　日	
前回変更	円	円	日間	
			　　年　　月　　日	
今回変更	円	円	日間	
			　　年　　月　　日	
差引増減	増　　　　　　　円	増　　　　　　　円	履行期間延長　　　日間	
	減　　　　　　　円	減　　　　　　　円	履行期間短縮　　　日間	
受託者	住所		
	商号又は名称		
	代表者氏名		
契約締結日	当初契約締結日	　　年　　月　　日	
履行期間	契約履行期間	 　年　 月 　日～　　 　年　 月 　日	
契約保証金	契約金額の以上	宇佐市契約事務規則第８条	
特記事項	
委　　　託　　　概　　　要	業種	当初設計	変更設計