番号		
予算主管課（　　　　　　　）
業務主管課（　　　　　　　）
回　　議　　書　　　　　委　　託　　伺	フ　ァ　イ　ル　№	
				―		
記号番号		取扱い	普・急・秘	保存年限	１･３･５･10･永	
決裁区分	甲・乙・丙・丁	開　　　示	不　開　示	全部非・部分非・時限非	
起案	　　　　年　　月　　日			１　法令秘情報　　２　個人情報
３　法人等情報　　４　生命等保護情報
５　国等協力関係情報
６　意思形成過程　７　事務事業執行
８　合議制機関等情報	
決裁	　　　　年　　月　　日				
区分	市長	副市長	部長	課長	文書主任	係総括	起案者	
決　裁							（　　　係）
印
（内線　　）	
合　　　　議	教育長　行財政経営課長　財政係総括　検査係総括	総務課長	法務係総括	
				
	業務主管課長（　　）	指示事項	
			
　下記のことについて、別添設計図書のとおり委託してよいかお伺いします。	
委託業務名		
委託業務場所又は納入場所		
委託の種別	１　測量　２　地質調査　３　建築コンサルタント（　　　　　）
４　土木コンサルタント（　　）５　補償コンサルタント（　　）
６　その他（　　　　　　　　）	
事業種別	１　補助（国費）　　２　補助（県費）　　３　単独（起債）
４　単独（　　　　　　　 ）　　５　その他（　 　　　　　　）	
予算関係	　　年度　　　　　　　　会計	款	項	目	節	
					13	
	１　継続費
２　繰越明許費
３　債務負担行為
　　 年 月 日議決	設定年度	設定期間	限度額又は
設定金額	年割額	
		年度	年度～ 年度	千円	別紙の
とおり	
	予算現額	支出負担行為済額	差引予算残額	特記事項	
	円	円	円		
予算確認
年月日	　　年　　月　　日	予算担当係
総括職氏名	印	
設計審査
年月日	　　年　　月　　日	設計審査者
職氏名	印	
			印	
設計年月日	　　年　　月　　日	設計者職氏名	印	
宇　　　佐　　　市

区分	設計額	履行期間	引渡予定日	
当初	円	日間	　　　　年　　月　　日	
契約の方法	１　一般競争入札
２　指名競争入札
３　随意契約	指名競争入札又は随意契約の場合はその理由
　・指名競争入札～地方自治法施行令第167条第　号
　・随意契約～地方自治法施行令第167条の２第１項第　号	
入札保証金	見積金額の以上	　宇佐市契約事務規則第27条
　ただし、宇佐市契約事務規則第28条に該当する場合は全部又は一部を免除	
契約保証金	契約金額の以上	　宇佐市契約事務規則第６条第１項
　ただし、宇佐市契約事務規則第７条第１項に該当する場合は全部又は一部を免除	
前払金	有・無	以内　　宇佐市会計事務規則第50条	
落札者が
ない場合	随意契約又は指名替え	地方自治法施行令第167条の２第１項第８号	
最低制限価格設定の有無	有・無	地方自治法施行令第167条の10第２項
宇佐市契約事務規則第31条	
現場説明
実施の有無	有・無	集合場所	
入札(見積)用設計図書	閲覧・貸出・配付	配付方法
配付場所	
特記事項	
業　　　務　　　概　　　要	業　　　　　　　種	設　　　　　　　　　　　計