番号		
予算主管課（　　　　　　　）
工事主管課（　　　　　　　）
回　　議　　書　　　　　起　　工　　伺	フ　ァ　イ　ル　№	
				―		
記号番号		取扱い	普・急・秘	保存年限	１･３･５･10･永	
決裁区分	甲・乙・丙・丁	開　　　示	不　開　示	全部非・部分非・時限非	
起案	　　　　年　　月　　日			１　法令秘情報　　２　個人情報
３　法人等情報　　４　生命等保護情報
５　国等協力関係情報
６　意思形成過程　７　事務事業執行
８　合議制機関等情報	
決裁	　　　　年　　月　　日				
区分	市長	副市長	部長	課長	文書主任	係総括	起案者	
決　裁							（　　　係）
印
（内線　　）	
合　　　　議	教育長　行財政経営課長　財政係総括　検査係総括	総務課長	法務係総括	
				
	工事主管課長（　　）　
 	指示事項	
			
　下記のことについて、別添設計図書のとおり起工してよいかお伺いします。	
工事名		
工事場所		
工事の種別	土、建、大、左、と、石、屋、電、管、タ、鋼、筋、ほ、しゅ、板、ガ、塗、防、内、機、絶、通、園、井、具、水、消、清	
事業種別	１　補助（国費）　　２　補助（県費）　　３　単独（起債）
４　単独（　　　　　　　　）　　５　その他（　　　　　　　　）	
予算関係	　　年度　　　　　　　　会計	款	項	目	節	
					15	
	１　継続費
２　繰越明許費
３　債務負担行為
　　 年 月 日議決	設定年度	設定期間	限度額又は
設定金額	年割額	
		年度	年度～ 年度	千円	別紙の
とおり	
	予算現額	支出負担行為済額	差引予算残額	特記事項	
	円	円	円		
予算確認
年月日	　　年　　月　　日	予算担当係
総括職氏名	印	
設計審査
年月日	　　年　　月　　日	設計審査者
職氏名	印	
			印	
設計年月日	　　年　　月　　日	設計者職氏名	印	
宇　　　佐　　　市

区分	設計額	工期	供用開始予定日	
当初	円	日間	　　　　年　　月　　日	
契約の方法	１　一般競争入札
２　指名競争入札
３　随意契約	指名競争入札又は随意契約の場合はその理由
　・指名競争入札～地方自治法施行令第167条第　号
　・随意契約～地方自治法施行令第167条の２第１項第　号	
入札保証金	見積金額の以上	　宇佐市契約事務規則第27条
　ただし、宇佐市契約事務規則第28条に該当する場合は全部又は一部を免除	
契約保証金	契約金額の以上	　宇佐市公共工事請負契約約款における契約の保証に関する取扱いについて（平成17年３月31日契約第0331001号）によること。	
前払金	有・無	以内　　宇佐市会計事務規則第50条	
部分払金	　　回以内	宇佐市契約事務規則第23条第３項	
落札者が
ない場合	随意契約又は指名替え	地方自治法施行令第167条の２第１項第８号	
最低制限価格設定の有無	有・無	地方自治法施行令第167条の10第２項
宇佐市契約事務規則第31条	
現場説明
実施の有無	有・無	集合場所	
入札(見積)用設計図書	閲覧・貸出・配付	配付方法
配付場所	
工事用地の
確保	取得済・取得未済	取得未済の場合は、取得状況調書（様式は自由とする。）を添付すること。	
特記事項	
工　　　事　　　概　　　要	工　　　　　　　種	設　　　　　　　　　　　計