番号		
契　約　主　管　課（　　　　　　　）
予　算　主　管　課（　　　　　　　）
工事等主管課（　　　　　　　）
回　　議　　書　　変更契約締結伺（第　回）	フ　ァ　イ　ル　№	
				―		
記号番号		取扱い	普・急・秘	保存年限	１・３・５・10・永	
決裁区分	甲・乙・丙・丁	開　　　示	不　開　示	全部非・部分非・時限非	
起案	　　　 年　 月　 日			１　法令秘情報　２　個人情報　３　法人等情報
４　生命等保護情報　５　国等協力関係情報
６　意思形成過程　　７　事務事業執行
８　合議制機関等情報	
決裁	　　　 年　 月　 日				
区分	市長	副市長	部長	課長	文書主任	係総括	起案者	
締結伺							（　　　　係）
印
（内線　　　）	
合　　　　議	会計管理者　会計課長　審査係総括

教育長　行財政経営課長　財政係総括	総務課長	法務係総括	公印承認	使用公印	

　下記のことについて、変更契約締結してよいかお伺いします。	
件名		
履行場所又は
納入場所		
履行期間（納期）	当初	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	契約者

住所
商号又は名称
代表者氏名		
	前回変更	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで			
	今回変更	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで			
契　　約　　額	当初	円	契約書等作成	契約書・請書	
	前回変更	円	契約保証金	変更前		
				変更後		
	今回変更	円	契約保証人

住所
商号又は名称
代表者氏名		
	差引増減	増　　　　　　　　　　　円			
		減　　　　　　　　　　　円			
変更内容	別冊設計書、図書及び仕様書のとおり			
		予算科目	　　年度　　　　　　会計	
設計額	裏面のとおり		款	項	目	節	
			特記事項	
宇　　　佐　　　市

区分	設計額	契約額	
当初	円	円	
前回変更	円	円	
今回変更	円	円	
差引増減額	増	円	増	円	
	減	円	減	円	
変更契約額算定	
特　記　事　項