番号		
契　約　主　管　課（　　　　　　　）
予　算　主　管　課（　　　　　　　）
工事等主管課（　　　　　　　）
回　　議　　書　　随意契約伺兼契約締結伺	フ　ァ　イ　ル　№	
				―		
記号番号		取扱い	普・急・秘	保存年限	１・３・５・10・永	
決裁区分	甲・乙・丙・丁	開　　　示	不　開　示	全部非・部分非・時限非	
随契伺	起案	　　　 年　 月　 日			１　法令秘情報　２　個人情報　３　法人等情報
４　生命等保護情報　５　国等協力関係情報
６　意思形成過程　　７　事務事業執行
８　合議制機関等情報	
	決裁	　　　 年　 月　 日				
決裁区分	甲・乙・丙・丁				
締結伺	起案	　　　 年　 月　 日				
	決裁	　　　 年　 月　 日				
区分	市長	副市長	部長	課長	文書主任	係総括	起案者	
随契伺							（　　　　係）
印
（内線　　　）	
締結伺							（　　　　係）
印
（内線　　　）	
締　結　合　議	会計管理者　会計課長　審査係総括

教育長　行財政経営課長　財政係総括	区分	総務課長	法務係総括	公印承認	使用公印	
		随契伺					
		区分	総務課長	法務係総括	公印承認	使用公印	
		締結伺					
（随契伺）下記のことについて、随意契約してよいかお伺いします。
　　　　　なお、決裁後別添の見積依頼書（口頭）・競争見積執行通知書により、業者に依頼・通知してよいか併せてお伺いします。	
（締結伺）下記のことについて、契約締結してよいかお伺いします。	
件名		
履行場所又は納入場所		
履行期間又は納期	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
内容	別冊設計書、図書及び仕様書のとおり	見積の結果	裏面のとおり	
契約の方法	随意契約	契約額	円	
準拠法令	随意契約理由
　地方自治法施行令
　第167条の２第１項第　　号	契　 約　 者

住所
商号又は名称
代表者氏名		
業者名	別紙決定書のとおり			
現場説明	有　・　無
日　時　　年　月　日　時　分
場　所	契約書等作成	契約書・請書	
		契約保証金		
		契約保証人

住所
商号又は名称
代表者氏名		
見積書
提出日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分			
		予算科目	　　年度　　　　　会計	
			款	項	目	節	
見積書
提出場所							
			特記事項	
宇　　　佐　　　市

見積書確認日時	見積書提出終了後即時	保証期間	検査後　　か月・なし	
見積書確認場所	見積書提出場所	予定価格	別紙調書のとおり	
設計額	円	備　考		
見積参加者調書兼見積結果調書	
見　　　積　　　参　　　加　　　者	見　　積　　価　　格	決定○印	
商　　号　　又　　は　　名　　称	第１回	第２回			
１		円	円	円		
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
上記金額に100分の　に相当する額を加算した金額が地方自治法上の申込みに係る価格である。	
見積執行	執行者職氏名
印	補助者職氏名
印	
	補助者職氏名
印	立会人職氏名
印	
特　記　事　項	　　年　　月　　日口頭にて決定通知済　印