様式第５号（第８条関係）
令和　　年　　月　　日
宇佐市長　是永　修治　宛て
申請者　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（※自署または記名押印）
電話　　

宇佐市下水道接続促進補助金工事完了実績報告書
　　　　　

令和　　年　　月　　日付け　上下水指令第　　　号により補助金交付決定のありました排水設備工事について、下記のとおり完了しましたので関係書類を添えて報告します。

記

１　事業完了年月日　　　　　　令和　　年　　月　　日

２　工事金額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　添付書類
１．排水設備等工事完了届
２．工事写真（施工中・完了時（便槽や浄化槽を廃止したことが確認できるもの））
３．その他市長が必要と認める書類

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事務処理欄（上下水道課記入）
宇佐市　　上下水道課	
課長	係総括	係	受　　　付	令和 　年 　月　 日	第　　　　　号	
			完了検査日	令和 　年 　月　 日		
			本管供用開始	令和　 年　 月　 日		
			決　　　裁	令和 　年　 月　 日		
□　本管供用開始日から3年を経過した日の属する年度の末日までに完了検査日に合格したもの	
□　排水設備等工事完了届	
□　工事写真（施工中・完了時（便槽や浄化槽を廃止したことが確認できるもの））	
□　その他市長が必要と認める書類