様式第４号（第７条関係）
令和　　年　　月　　日

宇佐市長　是永　修治　宛て

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※自署または記名押印）
電話

宇佐市下水道接続促進補助金事業変更承認申請書

　　　　　
令和　　年　　月　　日付け　上下水指令第　　　　号により補助金交付決定の受けた宇佐市下水道接続促進補助金事業について、下記のとおり申請内容等を変更したいので承認願います。

記

項目	概　　　　　　　　　　要	
設置場所	宇佐市	
変更内容	１．申請内容の変更　　　　　　　　２．申請の取下げ	
変更理由		
変更前		
変更後