様式第６号（第９条関係）
令和　　年　　月　　日

宇佐市長　　是永　修治　宛て
申請者　住所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
（※自署または記名押印）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　

宇佐市下水道接続促進補助金交付請求書

　宇佐市下水道接続促進補助金を下記のとおり請求します。
なお、支払いは下記口座に振り込んでください。

記
請求金額	金　　　　　　　　　　円	
交付決定
年月日	　令和　　年　　月　　日
  上下水指令第　　　　号	
振　込　先
金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　　　　本　店
信用金庫　　　　　　　　　　　　支　店
信用組合　　　　　　　　　　　　支　所
協同組合                        出張所
労働金庫　　　　　　　　　　　　代理店	
貯金種別	１　普通　　　　　２　当座　　　	
口座番号								右詰で記入してください。	
口座名義	フリガナ		
	氏　　名