様式第１号(第６条関係)
宇佐市下水道接続促進補助金事業交付申請書　　　　　
宇佐市長　後藤　竜也　宛て
申請者	　住所		
	　氏名	
　※自署または記名押印　	
	　電話	―　　　　　―

宇佐市下水道接続促進補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、申請に当たっては、宇佐市補助金交付規則及びこの要綱の定める条項を遵守します。

１　設置場所等
設置場所	宇佐市	
排水設備
工事区分	□　下水道への切替のみ　□　増・改築 ※新築、建替えに該当するものは対象外	
住宅の
種類・用途	□　戸建住宅（居住用の一戸建て住宅。兼用住宅含む）
□　集合住宅（居住用のアパート、マンション、長屋等）	
完了予定日	令和　　年　　月　　日	
添付書類	□　排水設備等計画確認申請書
□　着工前写真（汲取り便槽又は浄化槽の状況が確認できるもの）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２　補助事業
区分	工事種別・戸数	補助金申請額	
□ 戸建住宅	□ くみ取便所の改造       戸×100,000円＝　　　　　 円	工事費　 　　　    円

左記と工事費のうち低い額(千円未満切捨て)	円	
	□	単独浄化槽廃止      戸×100,000円＝　　　　　 円			
	□	合併浄化槽廃止      戸× 60,000円＝　　　　　 円			
□	集合住宅	くみ取便所の改造、単独・合併浄化槽廃止　
住戸数　　　　 　戸×50,000円＝Ⓐ　　　　 　　 　　円
工事費　　　　　　　円×１/２＝Ⓑ　　　　　  　　　円
ⒶとⒷのうち低い額（千円未満切捨て）＝　　　 　　　円(補助金申請額)
（住戸数は、独立した玄関、厨房、便所などの生活設備がある住居用のみ対象。店舗、事務所、管理室等は除く。）	円	
※店舗、事務所、宿泊施設、寮、福祉施設、管理室など、事業用のものは対象外です。
※兼用の住宅・住戸については補助対象ですので、居住スペースの確認できる平面図などの書類を別途添付してください。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓　約　書
宇佐市下水道接続促進補助金の交付を申請するにあたり、下記のことを誓約します。
　下記を遵守できない場合は、受付及び補助金交付の取消を受けても異議はありません。
　また、既に補助金交付を受けた後に補助金交付の取消を受けた場合は、直ちに補助金を返還します。

≪次の項目を確認し、チェックを入れてください。≫
□　既存の住宅（新築および建替え工事、事業用のものを除く）の排水設備（雨水を除く）をすべて下水道に接続する工事です。
□　排水設備工事の実施について、家屋の所有者(当該家屋に係る土地の所有者と同一でない場合は、当該土地の所有者の承諾を得た者に限る。）又は排水設備工事に係る家屋及び土地の所有者の承諾を得た当該家屋の賃借者です。
□　宇佐市の市税、下水道事業受益者負担金、農業集落排水事業加入分担金、水道料金、下水道使用料及び農業集落排水使用料を今後も滞納しません。また、これらの納付状況等について各関係機関に照会されることに同意します。
□　排水設備工事に対し、他から補助金等の交付を受けていません。（リフォーム補助金など）
□　補助金申請内容に変更が起こった場合には、速やかに報告します。

　※事務処理欄（上下水道課記入）
宇佐市　　　上下水道課	
課長	係総括	係	受　　付	令和　 　年 　　月　　 日	第　　　　　　号	
			決　　裁	令和　 　年 　　月　　 日		
			供用開始	令和　 　年 　　月　　 日		
料金係	供用開始
(供用開始３年以内完了見込み)	□適合
(供用開始日令和　　年　　月　　日)	□不適合（　　　　　　　）
	
	税等の未納	□適合	□未納有（　　　　　　　）
	
下水道
工務係	排水設備確認申請との整合	□適合
（申請者名、設置場所など）	□不適合（　　　　　　　）
	
	使用形態要件
	□適合（店舗・事務所、寮、管理室など、事業用は対象外）
※兼用の住宅・住戸は可。	□不適合（　　　　　　　）
	
	住戸数（集合住宅のみ）
	□　上記使用形態要件を満たす住戸である
	□不適合（　　　　　　　）
	
	兼用の住宅・住戸の場合のみ	□　兼用の住宅・住戸である	□不適合（　　　　　　　）
	
	申請者要件
	□　家屋の所有者（家屋に係る土地の所有者と同一でない場合は、当該土地の所有者の承諾を得た者）
□　家屋及び土地の所有者の承諾を得た当該家屋の賃借者	□不適合（　　　　　　　）	
	工事区分要件	□適合（切替のみ・増改築）
※新築・建替えは対象外	□不適合（　　　　　　　）	
	申請者が国県市に係るものでない	□適合	□不適合
	
	その他		□不適合（　　　　　　　）
	
確認	下水道工務係	料金係	受付者