様式第３号

課長	係総括	係	受　　　付	確認	令和　　年　　月　　日	第号	
							
				完了	令和　　年　　月　　日		
令和　　年　　月　　日　

　宇佐市長　後 藤 竜 也　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　印　
　　　電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　

指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　印　
電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり排水設備等の工事が完了したのでお届けします。	
申請区分	排水設備・除害施設・水洗便所（新設・増設・改築）	
確認	令和　　　　年　　　月　　　日	
	第　　　　　　　　　　　　　号	
施工場所		
着工		
完工		
接続促進補助金	有　　・　　無	
工事精算金	円