様式第３号（第16条関係）
宇佐市水道事業　宇佐市長　　宛て
	給水装置（水道）届出書

専用・共用給水装置につきまして、　　　　　年　　　月　　　日から
開　　栓　・　使用者変更　・　送付先変更　・　中　　止　・　廃　　止
したいので、下記のとおり届け出ます。　　　　※↑いずれかに○印をしてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出日　　　　　　年　　月　　日
①	使用する人及び届出者の氏名　（使用者変更の場合は新使用者氏名）	
使用者	住所	〒　　　　　－

※使用場所と住民登録地が異なる場合は住民票上の住所をご記入ください。	
	フリガナ	　	生年月日	本人確認　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	年　　　月　　　日	□	
	電話番号	　			
届出者	氏名	※使用者本人の場合はご記入の必要はありません。	続柄	　	□　	
③送付先変更、引越等による連絡先	
新しい住所　　〒　　　　　－	フリガナ	新しい電話（※）	
	氏名（※）		
※引越の場合で、氏名や電話が同じ場合は氏名と電話を省略可。	
※「送付」とは、納付書等の送付のことを指します。	
※代理人が届出をする場合は、裏面の委任状にも記載してください。
②	今回届出を行う水道の所在地（水道の使用場所）	
□←上記使用者住所と同じ場合はレ点（※使用者住所と使用場所が違う場合は下記にご記入ください。）	
水道の使用場所　〒　　　　　－	フリガナ	電話	
	氏名（※）		
備考欄（納付方法等）　	納付書・口座振替	
以降は記入不要
宇佐市役所使用欄（記入は不要です）
水栓番号	工事完成年月日	用途種別	
	　　　　年　　月　　日	家事・営業・工業・官公署・浴場	
※用途は利用者に必ず確認すること。
メ　ー　タ　ー		処　　理	
口　　径	㎜	番号			入　力		
確認日時	　  ．　 ．	指針			調　定		

裏面

　　年　　月　　日

委　任　状
代理人
（窓口に来る人）	現住所	

連絡先　電話番号　　　　　－　　　　－　　　	
	氏名
（名称）	フリガナ	
			
		生年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	

私は上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

給水装置（水道）の下記事項に関する届出（該当項目に☑をしてください。）

□開栓　　　□使用者変更　　　□送付先変更　　　□中止　　□廃止
　　

本　　人
（頼んだ人）	現住所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
日中の連絡先　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　－