年　　月　　日　

　宇佐市長　　　　　　　　宛て

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名
電　話　　　　　　　

宇佐市スポーツ施設使用料減額（免除）申請書

宇佐市スポーツ施設の使用料について、下記のとおり使用料の減額（免除）を受けたいので申請します。
記
申請理由		添　付　書
（共催証明書等）	
		有	無	
使用施設及び区分	
	
使用日時	年　　月　　日　　　時　　分から　　　　日間
年　　月　　日　　　時　　分まで　　　　時間	
※副　　　　　　　申	
	
既定使用料	円	※減額割合

％	
※減額（免除）する額	円		
※決　　　　　　　裁		
　※　欄は、記入しないでください。