様式第１号（第２条関係）
	許可番号
（収　入）	号	受　付　印	
課　長		主幹(総括)	係　　　　員	受　付		
						
年　　月　　日　

　宇佐市長　　　　　　　　あて　

住　所　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　（　　）　　　　

宇佐市安心院文化会館使用（変更）許可申請書

　宇佐市安心院文化会館条例及び同施行規則を承諾の上、申し込みます。
	
催物の名称		
催物の内容	□講　演　□式典大会　□研修会　□会　議　□音　楽
□演　劇　□映　　画　□舞　踊　□展　示　□その他	利用人員　　　人	
使用会場名	□ホール（楽屋付）　□舞台のみ　□リハーサル室(１)
□リハーサル室(２)　□楽屋（洋室）　□楽屋（和室）
□ホワイエ	持込器具

使用器具等	□舞台設備　照明器具(□基本　□Ａ　□Ｂ　□Ｃ)　□音響装置　□映写設備
□大型映像システム　□ピアノ　□冷暖房設備	
年	月	日	曜	祝祭日	回数	準　備	開　場	開　演	閉　幕	終　了	備　考	

												

	前　売　券	当　日　券	販　売
（契　約）		
入　場　料	有料・無料	Ｓ席					
		Ａ席			会　場
責任者	住　所	
		Ｂ席				氏　名	
		全席自由				連絡先	
						電　話	
※　使　　 用 　　料	会　　　場	冷　暖　房	設 備 器 具	消費税及び地方消費税	合　　　計	
						
※　		
　※印の箇所は、記入の必要ありません。