様式第３号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　宇佐市長　様

　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　（事業所の場合は、事業所名及び代表者名）

宇佐市観光産業応援融資利子補給金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　    第　　　号で決定通知のあった宇佐市観光産業応援融資利子補給金を交付されるよう、宇佐市観光産業応援融資
利子補給金交付要綱第９条に規定により、下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　記

請求金額　　金　　　　　　　　　円　　　　　　　　

【添付書類】　利子補給金交付決定通知書

＜振込先＞
金融機関名	銀行	
支店名	支店	
預金種別		
口座番号		
口座名義		
フリガナ