基礎疾患における優先接種届(新型コロナウイルスワクチン接種)

下記の欄に必要事項をご入力ください。

基礎疾患における優先接種届(新型コロナウイルスワクチン接種)の表組みです。
申請者氏名
例:宇佐 市子
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申請者住所
例:大分県宇佐市大字上田1030番地の1
(入力必須)
申請者郵便番号※ハイフンあり
例:879-0492
(入力必須)
申請者電話番号
例:000-0000-0000
(入力必須)
接種者との続柄
その他の場合は続柄をご記入ください (例:入所施設職員等)
(入力必須)
被接種者氏名
例:宇佐 市郎
(入力必須)
被接種者ふりがな
例:うさ しろう
(入力必須)
被接種者住所(住民票記載の住所)
例;宇佐市大字上田1030番地の1
(入力必須)
被接種者郵便番号※ハイフンあり
上記住民票記載住所の郵便番号を記入してください。
(入力必須)
被接種者生年月日
例:昭和50年1月1日(和暦でご記入ください)
(入力必須)
申請理由
※選択肢は以下のとおりです。 1.慢性の呼吸器の病気 2.慢性の心臓病(高血圧を含む) 3.慢性の腎臓病 4.慢性の肝臓病(肝硬変等) 5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病 6.血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く) 7.免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む) 8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療をうけている 9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患 10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等) 11.染色体異常 12.重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態) 13.睡眠時無呼吸症候群 14.重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障碍者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合) 15.● 基準(BMI30以上)を満たす肥満の方 ※BMI=体重(キログラム)÷身長(m)÷身長(m)
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申請書送付先
※申請者と被接種者が同一の場合は申請者住所を選択してください。
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メールアドレス
※お間違えのないようご注意ください
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