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介護保険課関係各種申請書様式

印刷用ページを表示する 2017年11月1日更新

介護保険関連の各種様式です

 ダウンロードしてご利用ください。詳細につきましては、お問い合わせください。

個人番号(マイナンバー)を記入した申請書などの提出について

 平成28年1月1日以降から一部の申請書などにマイナンバーの記入欄がもうけられました。
 つきましてはマイナンバーを記入済みの申請書などをご提出される場合の注意事項をお知らせいたしますのでご申請の際の参考にしてください。何卒ご協力をお願いいたします。

ワード形式

PDF形式

注意事項 [Wordファイル/23KB]

注意事項 [PDFファイル/162KB]

委任状 [Wordファイル/19KB]

委任状 [PDFファイル/64KB]

 マイナンバー記入欄がもうけられた様式は下表「マイナンバー記入欄がもうけられた様式一覧」をご覧ください。
なお、下表に掲載した様式については再度各関係様式の表中にも掲載しております。

様式

ワード・エクセル形式

PDF形式

要介護要支援認定申請書

[Wordファイル/32KB]

[PDFファイル/110KB]

要介護認定区分変更申請書

[Wordファイル/26KB]

[PDFファイル/109KB]

被保険者証等再交付申請書

[Wordファイル/23KB]

[PDFファイル/72KB]

介護保険高額介護サービス費支給申請兼請求書

[Excelファイル/50KB]

[PDFファイル/108KB]

負担限度額認定申請書

[Wordファイル/40KB]

[PDFファイル/167KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

[Wordファイル/26KB]

[PDFファイル/91KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

[Excelファイル/38KB]

[PDFファイル/73KB]

介護保険資格取得・異動・喪失届[Wordファイル/15KB][PDFファイル/98KB]

要介護認定関係

様式ワード・エクセル形式PDF形式
要介護要支援認定申請書[Wordファイル/32KB][PDFファイル/110KB]
要介護認定区分変更申請書[Wordファイル/26KB][PDFファイル/110KB]
申請時添付メモ[Wordファイル/18KB][PDFファイル/95KB]
被保険者証等再交付申請書[Wordファイル/23KB][PDFファイル/72KB]
認定申請取下げ書[Wordファイル/29KB][PDFファイル/45KB]

介護保険サービス関係

様式ワード・エクセル形式PDF形式
介護保険料減免申請関係書[Wordファイル/78KB][PDFファイル/161KB]
障害者控除対象者認定申請関係書類[Wordファイル/51KB][PDFファイル/160KB]
介護保険高額介護サービス費支給申請兼請求書[Excelファイル/50KB][PDFファイル/108KB]
負担限度額認定申請書[Wordファイル/40KB][PDFファイル/167KB]
社会福祉法人等利用負担減対象確認申請書[Excelファイル/46KB]

[PDFファイル/169KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[Wordファイル/26KB][PDFファイル/92KB]
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[Excelファイル/38KB][PDFファイル/73KB]
介護保険資格取得・異動・喪失届[Wordファイル/15KB][PDFファイル/98KB]
介護保険適用除外者届出書(1号被保険者)[Wordファイル/42KB][PDFファイル/86KB]

介護保険以外のサービス

様式

ワード・エクセル形式PDF形式
家族介護用品支給申請書[Excelファイル/38KB][PDFファイル/44KB]
家族介護慰労事業申請書[Excelファイル/51KB][PDFファイル/38KB]
高齢者緊急通報装置設置申請書[Wordファイル/55KB][PDFファイル/193KB]

介護事業者関係 

様式ワード・エクセル形式PDF形式
要介護認定等の資料提供に係る申請書[Wordファイル/34KB][PDFファイル/99KB]
主治医意見書作成料請求書[Excelファイル/28KB][PDFファイル/119KB]
介護保険住宅改修事前審査申請書[Wordファイル/28KB][PDFファイル/70KB]
介護保険住宅改修申請書[Wordファイル/52KB][PDFファイル/108KB]
介護保険住宅改修承諾書[Wordファイル/24KB][PDFファイル/21KB]
住宅改修理由書[Excelファイル/48KB] [PDFファイル/54KB]
住宅改修理由書作成手数料申請書[Wordファイル/35KB][PDFファイル/31KB]
介護保険福祉用具購入費支給申請書[Wordファイル/53KB][PDFファイル/128KB]
介護保険住宅改修・福祉用具購入受領委任払申請書[Wordファイル/31KB][PDFファイル/67KB]
過誤申立書[Excelファイル/31KB][PDFファイル/103KB]
軽度者に対する福祉用具貸与についての申請書[Excelファイル/29KB][PDFファイル/58KB]
同居家族がいる場合の生活援助利用についての申請書[Excelファイル/29KB][PDFファイル/56KB]
要介護認定期間の半数を超える短期入所の利用についての申請書[Excelファイル/28KB][PDFファイル/57KB]
基本チェックリスト[Excelファイル/37KB][PDFファイル/143KB]
総合事業対象者に対する区分支給限度額の変更申請書[Wordファイル/15KB][PDFファイル/83KB]
事故報告書(様式第1号)、事故処理報告書(様式第2号)[Excelファイル/34KB][PDFファイル/66KB]
介護保険住所地特例対象施設入退所(居)連絡票[Wordファイル/13KB][PDFファイル/63KB]

地域密着型サービス事業所の指定更新・変更届等関係

 主要な各種様式例は下表のとおりですのでご活用ください。
 なお、加算取得の際に必要な様式や添付書類については個別にお問い合わせください。

地域密着型関係様式例

様式

ワード・エクセル形式PDF形式

指定更新等の手引き

[Wordファイル/132KB]

[PDFファイル/388KB]

指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/148KB][PDFファイル/189KB]

指定更新申請書(様式第2号)

[Excelファイル/147KB]

[PDFファイル/147KB]

変更届出書(様式第3号)

[Wordファイル/21KB]

[PDFファイル/95KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

[Excelファイル/198KB]

[PDFファイル/382KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

[Excelファイル/39KB]

[PDFファイル/120KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式1)
管理者の経歴(様式2)
事業所の平面図(様式3)
居室面積等一覧表(様式4)
設備・備品等に係る一覧表(様式5)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式7)

[Excelファイル/158KB]

[PDFファイル/274KB]

サービス提供実施単位一覧表(様式8)

[Wordファイル/32KB]

[PDFファイル/79KB]

誓約書(介護保険法関係)(様式9)

[Excelファイル/44KB]

[PDFファイル/119KB]

この事業所に勤務する介護支援専門員一覧(様式10)

[Wordファイル/32KB]

[PDFファイル/72KB]

(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る
記載事項(付表2-1)
(介護予防)認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で
一部実施する場合の記載事項(付表2-2)

[Excelファイル/97KB]

[PDFファイル/189KB]

(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る
記載事項(付表4)

[Excelファイル/50KB]

[PDFファイル/135KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る
記載事項(付表6)

[Wordファイル/176KB]

[PDFファイル/167KB]

地域密着型通所介護事業所(療養通所介護)事業所の指定に
係る記載事項(付表9-1)
地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所を事業所所在地以外
の場所で一部実施する場合の記載事項(付表9-2)

[Excelファイル/101KB]

[PDFファイル/184KB]

誓約書(宇佐市規則関係)

[Wordファイル/26KB]

[PDFファイル/80KB]

宇佐市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請・更新・変更届等関係

主要な各種様式例は下表のとおりですのでご活用ください。
 なお、詳細については個別にお問い合わせください。

《訪問型・通所型共通》 
様式ワード・エクセル形式PDF形式
指定申請書(第1号様式)[Wordファイル/55KB][PDFファイル/137KB]
指定更新申請書(第2号様式)[Wordファイル/55KB][PDFファイル/107KB]
指定辞退届出書(第3号様式)[Wordファイル/37KB][PDFファイル/74KB]
変更届出書(第4号様式)[Wordファイル/41KB][PDFファイル/88KB]
廃止・休止届出書(第5号様式)[Wordファイル/39KB][PDFファイル/77KB]
再開届出書(第6号様式)[Wordファイル/42KB][PDFファイル/77KB]
規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6)[Wordファイル/42KB][PDFファイル/91KB]
誓約書(暴力団排除関係)(参考様式7)[Wordファイル/27KB][PDFファイル/82KB]
介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/19KB][PDFファイル/129KB]

《訪問型》
様式ワード・エクセル形式PDF形式
指定申請添付書類(訪問型)[Excelファイル/118KB][PDFファイル/332KB]

《通所型》
様式ワード・エクセル形式PDF形式
指定申請添付書類(通所型)[Excelファイル/112KB][PDFファイル/356KB]

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